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贵州省城乡居民养老保险、医疗保险相关知识

日期:2016-04-11 22:32:18.0

一、参保范围
本县户籍人口、年满16周岁(不含在校学生)、未参加城镇职工基本养老保险的城乡居民,都可以在户籍地自愿参加城乡居民社会养老保险。
缴费标准及补助
缴费标准设为每年100元、200元、300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元、1200元、1500、2000元13个档次。参保人在一个自然年度内自主选择档次一次性缴费。
及时缴费补贴
  城乡居民按年及时缴费的,政府给予缴费补贴。对选择100元至400元档次标准缴费的,按每人每年30元给予补贴;对选择500元至900元档次标准缴费的,补贴标准每人每年60元;对选择1000元至2000元档次标准缴费的,补贴标准每人每年90元。对长期缴费的,适当增加基础养老金,具体标准和办法由省人力资源社会保障厅、省财政厅研究制定。
  同时,新农保或城居保制度实施时,距规定待遇领取年龄不足15年的城乡居民,可以补缴养老保险费,累计缴费不超过15年。但对于补缴养老保险费的,政府不予补贴。
对享受最低生活保障的城乡重度残疾人,县人民政府按个人缴费最低标准为其全额缴纳。
二、养老金待遇领取条件及组成
(一)养老金待遇领取条件
凡参保且年满60周岁,未领取职工基本养老保险待遇及政府规定的离退休费、退职生活费的,符合下列条件之一的城乡居民,可以领取城乡居民基本养老金:
  (1)新农保或城居保制度实施时,已年满60周岁的;
  (2)新农保或城居保制度实施时,已年满45周岁、未满60周岁,按年缴费的;
  (3)新农保或城居保制度实施时,未年满45周岁,累计缴费15年以上的。
(二)养老金待遇组成
养老金待遇由基础养老金和个人账户养老金两部分组成,支付终身。中央和省确定的基础养老金标准为每人每月70元。
养老金待遇=基础养老金+个人账户养老金
个人账户养老金:月计发标准为本人个人账户全部储存额除以139

三、医疗保险
城镇居民医疗保险
1.参保范围和对象:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校、特教学校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民,都可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。
少年儿童:指参保登记缴费时0至18周岁的城镇居民。
低保对象:指经民政部门认定的享受城镇居民最低生活保障的城镇居民。
丧失劳动能力的重度残疾人:指经县级残疾人联合会认定的城镇居民。
低收入家庭60周岁以上的老年人:指经民政部门认定的无退休费、无法定赡养人或虽有赡养人但无力承担赡养义务、家庭人均月收入低于当地职工最低工资标准的60周岁以上的城镇居民。
2.参保缴费标准: 学生、少年儿童40元/年,其中属于重度残疾或低保对象的学生、少年儿童缴纳5元/年。
成年居民80元/年。其中属于丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人或低保对象的居民,家庭缴纳10元/年;“三无”人员(无劳动能力,无生活来源,又无法定赡养、抚养、抚养义务人),家庭(个人)不缴费。
城镇居民基本医疗保险待遇
1.享受待遇时间:新参保缴费的人员,设置3个月的等待期,等待期满后享受待遇。2013年7月1日后出生的新生儿在出生后90日居民医保内办理参保缴费的,从出生之日起享受待遇。
2.年度最高报销限额:城镇居民基本医疗保险基金的最高支付限额为每人每年8万元。个人连续缴费每增加12个月,年度最高支付限额再增加0.5万元,年度最高支付限额最多不超过12万元;中断缴费后再次参保的,重新计算连续缴费年限。
3.参保人员住院报销比例:起付标准金以上至统筹基金单次最高支付限额以内的费用,扣除全自费、乙类自付后,分医院级别按以下标准报销:

即:报销金额=(总费用-起付线-乙类自付-全自费)×报销比例
4.慢性特殊病病种、月定额标准及报销比例:参保居民经医疗专家小组认定患有下列慢性特殊病的,在定额范围内符合贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录的费用,由城镇居民基本医疗保险基金报销30%。
各病种及其每月定额为:(1)高血压病(伴靶器官损害)150元;(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病200元;(3)脑梗塞或脑出血后遗症200元;(4)癫痫病400元;(5)糖尿病300元;(6)甲状腺机能亢进症150元;(7)结核病100元;(8)精神病300元;(9)帕金森氏综合症300元;(10)类风湿性关节炎100元。
城镇职工医疗保险报销
1.享受待遇时间:单位职工从次日起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员及单位零星参保职工(不含军转干部、应届大中专毕业生、工作调动人员),参保缴费后90日后享受基本医疗保险待遇;中断缴费2个月后需续保的,应当补缴所欠医疗保险费,补缴的保险费不划个人账户,不享受医疗待遇,且设定90日待遇享受等待期。
2.享受医疗保险退休待遇条件:参保人员到领取养老金时,连续缴费满15年的,凭身份证和退休证到社保经办机构办理医疗保险的退休手续后,方能享受退休职工基本医疗保险待遇。连续缴费年限不足15年的须一次性补齐15年或继续按年度缴满15年后,方能享受退休职工基本医疗保险待遇。
一次性补缴时,缴费基数按实施补缴时的标准执行。
3.转出统筹地区(遵义市地域)外就医的办理及报销标准:参保人员到所属医疗保险经办机构备案即可。急诊可先转院,但应在三个工作日内向所属医疗保险经办机构备案。转往统筹区域外的遵义市确定的医保定点医疗机构就医的按政策规定报销,转往统筹区域外的非遵义市确定的定点医疗机构就医的,按医疗机构等级相应降低报销比例10%。
4.参保人员住院报销比例:起付标准金以上至统筹基金单次最高支付限额4万元以内的费用,扣除全自费、乙类自付后,分医院级别按以下标准报销:

 即:报销金额=(总费用-起付线-乙类自付-全自费)×报销比例
5.大额医疗基金的报销比例及年度最高支付限额:每次住院超过统筹基金最高支付限额4万元以上的费用,扣除全自费、乙类自付后,由大额医疗基金支付92%、个人自付8%。大额医疗基金的年度最高支付限额为25万元。
6.参保人员在一个自然年度内最多可享受的医疗待遇:参保人员在一个自然年度内,统筹基金、大额医疗基金合计最多支付29万元(含门诊)。
7.慢性特殊病病种、月定额标准及报销比例:慢性特殊病病种和月定额标准为:
高血压(伴靶器官损害)150元、冠心病200元、脑梗塞后遗症300元、脑出血后遗症300元、癲痫300元、结核病(活动期)100元、糖尿病300元、精神病400元、甲亢100元、帕金森氏病300元、类风湿性关节炎200元、系统性红斑狼疮400元、慢性肾病400元。
在定额范围内符合贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录的口服药物(糖尿病人使用胰岛素除外)费用,由基本医疗保险统筹基金报销80%。
农村合作医疗报销

Ⅱ类、Ⅲ类 2000 2000元<医疗费用 30 
注:Ⅰ类医院指市第二、第三、第四、第五人民医院;Ⅱ类指市内遵义市第一人民医院、贵州省航天医院及省级Ⅰ类医院;Ⅲ类医院指市内遵义医学院附属医院(含附属口腔医院)和省级Ⅱ类医院。在县外的非定点公立医疗机构正常生病住院按Ⅱ类执行,并在此补偿比例的基础上再降低10个百分点补偿。对县外营利性医疗(私立)机构按县外Ⅱ类起付线执行,报销补偿比例20%。
(一)建立转诊(转院)登记制度。县结合实际,全面建立转诊(转院)登记制度。配备专(兼)职人员负责参合人员的转诊(转院)登记和备案登记工作。县乡定点医疗机构要认真落实转诊(转院)制度,按要求填写参合患者的基本情况、转诊原因、转诊医生、审批人等内容,县级合医办对转出县外的参合患者逐一登记以备核查。省、市定点医疗机构在接受参合人员住院时有责任要求住院患者首先出具《双向转诊书》,对按程序转诊(转院)者开通“绿色通道”,简化住院手续办理流程。对急诊住院等特殊情况,应在住院后五日内(不足五日应在住院期间)向参合所在地县级合医办电话备案,补偿时应提供医院急诊证明书。未按程序转诊(转院)和未实行备案登记的参合患者,一律按规定降低补偿标准。
(二)、参保人在定点医疗机构住院,其使用的的单个医用材料价格在1000元以下的按新农合相关政策予以报销,在1001-30000以下(含30000元)的,按以下比例先行自付后,再按新农合相关政策规定予以报销剩余费用

参保人员单次住院,在定点医疗机构使用单个医用材料,其单价超过30000元的,超出30000元以上部份新农合不予报销。
(二)建立异地就医备案登记制度。结合实际,建立异地就医备案登记制度。对常年外出务工或长期居住外地(外省)的参合人员,在外地住院医疗,应向参合县级合医办电话备案(在入院前后5日内,住院不足5日应在住院期间),规范约定就医的医疗机构,报告参合人员姓名、家庭地址、住院医院名称、入院诊断病名和医院联系方式,县级合医办要逐一备案登记以备核查,并宣传补偿政策和申报程序等。
    2.补偿封顶线。住院补偿封顶限额按年度计算,累计补偿的封顶线仍为20万元(住院补偿封顶线首次补偿由10万元提高到15万元、二次补偿5万元)。
重大疾病补偿。纳入农村重大疾病医疗保障的病种,包含:0-18周岁儿童两病(儿童先心病、儿童白血病)、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、地中海贫血、老年性白内障等24种病种,在定点医疗机构住院治疗的,严格按照省卫生厅文件规定执行;在非定点医疗机构住院治疗的,超过省卫生厅文件规定的定额付费标准的按定额的70%报销,未达到省卫生厅文件规定的定额付费标准的按实际发生费用的70%报销。
      特殊补偿。当年出生而且错过参合时限的新生儿(以省、市通知的参合筹资缴费时限为准),当年内因病住院治疗,可以以参合母亲的名义给予补偿,但不得超过住院补偿封顶线,次年必须参合才能给予补偿。
    门诊统筹补偿。
    门诊补偿分为普通疾病门诊、慢性病门诊和特殊疾病大额门诊补偿。
1.普通门诊补偿:普通门诊补偿只限于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊治疗的费用补偿,其他医疗机构不予补偿。
   (1)补偿比例:补偿比例85%。
   (2)补偿封顶线:参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶线100元
   2.特殊疾病门诊补偿
特殊疾病是指一些特定的需要长期门诊治疗,费用较多,而又不需住院治疗的慢性疾病。病种包括:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、器官移植抗排异治疗、甲亢、高血压(II、III期)、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、癫痫、肝硬化(失代偿期)、I-II型糖尿病、慢性肾小球肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、瘫痪、类风湿性关节炎、结核病、慢性乙肝中晚期、麻风病、精神病等27种。补偿比例按合理医药费用的70%补偿,年累计每人最高补偿见附表1。每个病人年累计补偿(包括住院和门诊补偿)封顶线为15万元。补偿办法由特殊慢性病病人自付全部医药费用,每年的7月份和12月份到县合医办办理补偿,跨年度不予补偿
   3.其他门诊补偿。
(2)将狂犬疫苗纳入特殊门诊补偿范围,参合农民在本县内县(疾病控制中心)、乡定点医疗机构使用狂犬疫苗按照50%的比例予以补偿。
(3)参加新农合的精神病人在县精神病专科医院住院治疗实行单病种按人头付费,定额补偿10000元人/年(住院治疗不足一年的按实际住院治疗时间据实结算)。家庭困难的精神病参合患者可向民政部门申请救助。
   2.特殊疾病门诊补偿办法。
   (二)住院补偿办法
参合农民在县内所有定点医疗机构和在遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院、贵州航天医院住院,实行即付即补方式结算补偿。参合农民在县外医疗机构住院或者施行门诊可补偿手术的,自己先垫付全部医药费用,然后凭疾病证明书、出院小结、医药费用发票、住院费用清单等资料(住院医药费用在10000元及以上的到县合医办,住院医药费用在10000元以下的到乡镇合医办)办理补偿。
    认真落实计生诚信家庭优先优惠政策。对政策内生育的计生诚信产妇在县内定点医疗机构住院分娩的实行免费接生,县外住院分娩按70%报销。计生“两户”家庭成员在县内定点医疗机构住院的按100%报销(起付线除外)、在县外非营利性医疗机构住院的按70%报销,县外营利性医疗机构住院的按40%予以报销。对政策外生育的产妇,未落实绝育手术住院分娩费用一律不予报销,已落实绝育手术的到乡镇合医办办理报销手续,县合医办不再受理,征得同意后所报销费用可作缴纳社会抚养费处理。
民政、计生、残联优抚对象在县内定点医疗机构普通住院的,医疗费用提高10个百分点给予补偿(不重复累加计算补偿比例),但必须提供相关证明。否则,不得享受此优惠政策。
其他补偿
二次补偿:年底统筹基金若有结余,则按照基金结余情况制定二次补偿方案,按程序报批后实施。
    新农合统筹基金补偿原则和不予补偿的医疗服务项目
参合人员发生的医疗费用,符合新农合补偿原则的医疗服务项目,新农合基金按规定补偿;不属于新农合基金补偿的医疗服务项目,新农合基金不予不补偿。
   意外伤害
参合农民受到意外伤害产生的医疗费用,有他方责任的,新农合不予报销。任何部门不得违法违规为参合农民出具无他方责任的相关证明材料,否则,将承担相应的经济责任和法律责任。
   参合农民在外地就医后不慎将申请补偿的资料(疾病证明、出院小结或出院记录、住院费用发票、住院费用清单)遗失的,不予兑现补偿。
    其他
(1)不纳入新农合住院报销项目的疾病:上呼吸道感染(普通感冒、病毒性咽喉炎)、慢性盆腔炎、慢性子宫颈炎、无症状的子宫肌瘤、阴道炎及外阴炎等。
    (2)不育(孕)症(包括试管婴儿、人工授精)、性功能障碍的诊疗项目。
    (3)各种科研性、教学、临床验证性的诊疗项目。
    (4)自杀、自残、(精神病除外)、酗酒、打架、斗殴、吸毒、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故等发生的检查、诊断和治疗费用。
    (5)违反机动车辆交通法规导致的交通事故和有责任人承担医疗费用的交通事故。
    (6)法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的。
    (7)出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
    (8)不遵医嘱要药、检查、拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
    (9)医疗收费中项目不明的其他费用。
(10)在省外医疗机构就医普通住院发票超过3个月和外伤住院发票超过4个月的(从出院之日起计算)和在省内就医普通住院发票超过2个月和外伤住院发票超过3个月的(从出院之日起计算)。

——责任编辑:

——信息来源:木瓜镇远教办

——信息所属: 遵义 桐梓县 木瓜镇

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